患者姓名

张**

性别

男

年龄

67

职业

退休

发病节气

冬至

婚否

已婚

就诊日期

2024.1.2

主    诉

双膝关节反复疼痛2年余，加重1周

现 病 史

患者于2年多前无明显诱因下出现双膝关节疼痛，呈阵发性酸胀痛，以上下楼梯时加重，无间歇性跛行，无双下肢乏力，无下肢放射痛，无下肢麻木，自行在家休息及涂擦药酒后可缓解。此后上症时有发作，一直未重视。2022年12月、2023年4月、2023年10月曾在我院住院治疗，诊断“1.双侧膝关节骨性关节病；2.颈椎病；3.脑梗死后遗症；4.高血压病2级（极高危）；5.2型糖尿病”，予中、壮医外治治疗后症状好转后出院。1周前久行后，上症再发且加重，双膝活动受限，下蹲、起立、上下楼梯疼痛明显，自行予药物外涂患处后上述症状稍减轻，现为治疗而来我院就诊，门诊拟“双侧膝关节骨性关节病”收入院，症见：双膝关节疼痛，屈伸活动受限，下蹲、起立时疼痛明显。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

望闻问切诊及专科检查

望神：神志清楚，精神尚可，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养良好，体型适中。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，声音洪亮，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌暗红，苔薄白，舌上有瘀斑，脉弦涩。

专科检查：颈椎生理曲度変直，颈部两侧肌肉紧张，颈椎活动稍受限，C4-C7棘突旁压痛，左侧明显，无叩击痛，活动度尚可，扣顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），旋颈试验（-），臂丛牵拉试验左（-），右（-），霍夫曼征左（-），右（-）。右膝关节无明显肿胀，局部皮温不高，内外膝眼及髌韧带内、外侧中度压痛，屈伸活动轻度受限，关节骨擦感（+），骨响音（+），浮髌试验（-）；左膝关节无明显肿胀，局部皮温不高，内外膝眼及髌韧带内、外侧压痛明显，屈伸活动轻度受限，关节骨擦感（+），骨响音（+），浮髌试验（-）。四肢肌力及肌张力均未见异常。

辩证分析

 望神：神志清楚，精神尚可，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养良好，体型适中。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，声音洪亮，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌暗红，苔薄白，舌上有瘀斑，脉弦涩。四诊合参，本病属于中医学"膝痹"范畴，缘于患者体虚，肝肾亏虚则血运无力，导致瘀血内阻，阻滞经脉，从而发生此病。本病病位在关节，病性属实。辨证为瘀血阻滞证。

中医（壮医）诊断：  膝痹                   证型：  瘀血阻滞                      

治法：    活血化瘀、温经通络                 选方：                        

处方：

1、外治疗法以疏通龙路、火路为主，烫熨治疗双膝部、颈部、双肩部以活血、通络、止痛，每日2次，15日为1疗程；中频脉冲电治疗双膝部、颈部、双肩部以活血、通络、止痛，每日1次，15日为1疗程；电针治疗双侧（髀关，伏兔，血海，梁丘，鹤顶，足三里，阳陵泉）共14穴，以活血、通络、止痛，每日1次，14日为1疗程；可予手指点穴治疗以舒筋活血，通络止痛，取穴双侧（髀关，伏兔，梁丘，内膝眼，外膝眼，足三里，居髎，环跳，风市，阳陵泉，悬钟，承扶，委中，承筋，承山）共30穴。

2、 行双膝关节穿刺及腔内注射玻璃酸钠注射液25mg以润滑关节、缓解疼痛。必要时可行膝关节小针刀治疗以松解筋结、缓解关节疼痛。

3、中药以活血化瘀、补益肝肾，疏通三道两路，使三气同步，方自拟，具体方药如下：

       燀桃仁 9g         红花 9g           当归 9g          熟地黄 9

       川芎 9g           赤芍 9g           甘草片 6g         杜仲 9g

       山萸肉 6g         茯苓 9g           

 中药4付,每天一剂,水煎400ml，分2次，早晚饭后温服。    

　　方解：君药燀桃仁、红花活血化瘀；臣以川芎行气活血，赤芍、当归养血和营；佐以熟地黄、杜仲、山萸肉、茯苓补益肝肾；使以甘草调和诸药。

体会（不少于50字）

经内外同治，患者症状缓解出院。

签名：吴健   2024    年 1  月 20  日

患者姓名

陈**

性别

女

年龄

65

职业

退休

发病节气

立春

婚否

已婚

就诊日期

2024.2.18

主    诉

腰臀部、右下肢疼痛2周。

现 病 史

患者自诉2周前无明显诱因下出现腰臀部、右下肢疼痛，呈间断性胀痛，平卧翻身时疼痛明显，卧床休息可缓解，无间歇性跛行，无肢体乏力，无大小便失禁等症状。曾在当地社区就诊，具体诊疗不详，予止痛、针灸等治疗，症状未见明显缓解。此后上症逐渐加重，行走不利，现为进一步治疗至我院门诊就诊，门诊拟“腰椎间盘突出”收住院治疗，入院症见：腰臀部、右下肢疼痛，行走不利。患者自发病以来精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

望闻问切诊及专科检查

望神：神志清楚，精神可，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养中等，体型适中。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。

辩证分析

 患者腰臀部、右下肢疼痛，行走不利。舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。四诊合参，本病属于中医学"腰痛病"范畴，缘于劳累，筋脉痹阻，腰府失养。瘀血阻滞经脉，致气血运行不畅，经脉不通而致腰痛。病位在腰，病性属实。舌淡暗，苔薄白，脉弦涩为瘀血阻滞之征象。

中医（壮医）诊断：    腰痛                 证型：    瘀血阻滞                    

治法：      活血化瘀、温经通络                           选方：                        

处方：

1、予外治治疗疏通龙路、火路，烫熨治疗腰部、右臀部、右大腿、右小腿以活血、通络、止痛，每日2次，15日为1疗程；中频脉冲电治疗腰部、右臀部、右大腿、右小腿以活血、舒筋通络、止痛，每日1次，15日为1疗程。电针治疗双侧（L1—L5夹脊穴，委中，承山，足三里）共14穴，以疏通经络，每天1次，10天为1疗程。雷火灸治疗腰部、右臀部、右大腿、右小腿以活血、舒筋通络、止痛，每日1次，7日为1疗程。

2、予口服中壮药以活血化瘀、补益肝肾，疏通三道两路，使三气同步，方自拟，具体方药如下：

       燀桃仁 9g         红花 9g           当归 9g          熟地黄 9

       川芎 9g           赤芍 9g           甘草片 6g         杜仲 9g

       山萸肉 6g         茯苓 9g           

            　中药3付，每天一剂,水煎400ml，分2次，早晚饭后温服。

    方解：君药燀桃仁、红花活血化瘀；臣以川芎行气活血，赤芍、当归养血和营；佐以熟地黄、杜仲、山萸肉、茯苓补益肝肾；使以甘草调和诸药。  

    3、小针刀治疗。

体会（不少于50字）

经治疗后患者症状明显缓解出院。小针刀治疗可对紧张的软组织产生较好的松解作用。

签名：吴健    2024   年 3  月2   日

患者姓名

玉**

性别

女

年龄

45

职业

职员

发病节气

雨水

婚否

已婚

就诊日期

2024.3.4

主    诉

颈肩疼痛、双上肢乏力2周。

现 病 史

患者诉2周前劳累后出现颈肩部疼痛，呈间歇性酸胀痛为主，双上肢乏力，以长期低头及旋转活动时症状加重，休息后稍缓解，偶有头晕，无头痛，无胸闷心慌，无视物旋转、视物模糊，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无肢体束带感，无行走踩棉花感等。曾自行涂擦药酒及到当地诊所按摩治疗，症状稍缓解。现为求系统诊治，遂到我院门诊就诊，门诊拟“混合型颈椎病”收治入院，症见：颈肩部疼痛，双手麻木、乏力。患者近期精神尚可，食欲一般，睡眠一般，体重无明显变化，昨日饮食不节，今日晨起解稀烂便3次，目前已缓解，排尿正常。

望闻问切诊及专科检查

望神：神志清楚，精神尚可，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养良好，体型适中。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，声音正常，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌脉象：舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。

 专科检查：颈椎生理曲度变直，颈部两侧肌肉紧张，无颈部活动受限，C2-C7棘间及棘突旁压痛，无叩击痛，双侧肩胛提肌压痛，扣顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），旋颈试验（-），臂丛牵拉试验左（-）、右（-），霍夫曼征左（-）、右（-）。腰椎生理曲度存在，腰部肌肉紧张，L3-L5棘突旁软组织压痛，腰椎活动轻度受限，前屈80°、后伸10°、左、右旋转25°、左、右侧弯30°。双侧直腿抬高试验左侧80°（-）右侧80°（-），双侧“4”字征左侧（-）右侧（-）。跟臀试验左侧（-）右侧（-）。四肢肌力、肌张力正常，四肢痛温触觉未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。

辩证分析

 望神：神志清楚，精神尚可，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养良好，体型适中。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，声音正常，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌脉象：舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。四诊合参，本病属于中医学“项痹病”范畴，缘于长期劳损，气滞瘀血阻滞经脉，致气血运行不畅，而发此病，瘀血阻滞筋脉，不通则痛，结合舌脉象，证属气滞血瘀证。

中医（壮医）诊断：      项痹               证型：    气滞血瘀                    

治法：       活血化瘀、温经通络               选方：                        

处方：

• 外治治疗：烫熨治疗颈部、双肩、腰部、骶部以活血、通络、止痛，每日2次，15日为1疗程；予中频脉冲电治疗颈部、双肩、腰部、骶部以舒筋通络，每日1次，15日为1疗程。择期可行电针治疗以舒筋通络、强健筋骨、止痛；或予手指点穴治疗颈肩部穴位以舒筋活血，通络止痛。必要时行颈部小针刀松解筋结止痛。
• 中壮药辩证内服活血化瘀，自拟方药如下：  

         燀桃仁 3g     白芷 9g      川芎 6g       当归 6g

         红花 3g       生姜 5g      大枣 3g       甘草片 5g

         茯苓 6g       白芍 9g      葛根 12g      桂枝(能葵) 6g

         羌活 6g  

    中壮药3剂，每天一剂，水煎400ml，分2次，早晚饭后温服。

    方解：君药燀桃仁、红花活血通络，化瘀止痛；臣以川芎行气活血，当归、白芍补血养肝，缓急止痛；佐以生姜、羌活、葛根、白芷、桂枝发汗解肌，祛湿止痛；茯苓行气利水；大枣补中益气；使以甘草片调和诸药。

体会（不少于50字）

治疗4天后患者症状基本消失，出院。

签名：吴健   2024     年  3 月  8 日

患者姓名

零**

性别

男

年龄

84

职业

退休

发病节气

清明

婚否

已婚

就诊日期

2024.4.8

主    诉

双膝反复疼痛5年余，再发加重1周。

现 病 史

患者于5年多前无明显诱因下出现双膝关节肿胀、疼痛，呈阵发性胀痛，以下蹲及上下楼梯加重，休息后可稍缓解，无下肢麻木、乏力等不适。期间症状逐步加重，多次在当地诊所就诊，诊断不详，予推拿、中药外敷、针灸等对症止痛处理，症状可好转，但是易反复发作。于2022年1月19日因双膝关节肿胀、疼痛，行走活动受限，右膝为甚，在我科住院治疗，行右膝关节DR提示“右膝关节退行性变”，经诊断为“1、双侧膝关节骨性关节病；2、左髋关节周围炎；3、高血压病3级（高危）；4、前列腺增生；5、高脂血症；6、高尿酸血症；7、肝囊肿；8、胆囊息肉”予中药烫熨、中药涂擦、中频脉冲电、电针、小针刀等治疗，症状好转后于2022年01月26日出院。出院后上述症状仍有反复。1周前因劳累后，上症再发并加重，自行在家涂擦药酒治疗后，症状无好转，为进一步治疗而来我院门诊就诊，门诊拟“双侧膝关节骨性关节病”收入院，症见：双膝关节疼痛，下蹲、起立困难。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

望闻问切诊及专科检查

望神：神志清楚，精神可，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养中等，体型适中。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。

专科检查：双膝关节轻度肿胀，轻度灼热，内外膝眼及髌韧带内、外侧有压痛，屈伸活动轻度受限，关节骨擦感（+），骨响音（+），浮髌试验（-）。

辩证分析

四诊合参，本病属于中医学"膝痹"范畴，缘于患者体虚，肝肾亏虚则血运无力，导致瘀血内阻，阻滞经脉，从而发生此病。本病病位在关节，病性属实，舌淡暗，苔薄白，脉弦涩为瘀血阻滞之象，辨证为瘀血阻滞。

中医（壮医）诊断：   膝痹          证型：    瘀血阻滞                  

治法：    活血化瘀、温经通脉               选方：                        

处方：1、外治疗法以疏通龙路、火路为主，烫熨治疗双膝、双小腿部以活血、通络、止痛，每日2次，15日为1疗程；中频脉冲电治疗双膝、双小腿部以活血、通络、止痛，每日2次，15日为1疗程。

    2、行膝关节小针刀治疗以松解筋结、缓解关节疼痛。患者自备药苯磺酸左氨氯地平片2.5mg，每次一片，每天一次。

    3、予口服中壮药以活血化瘀、补益肝肾，疏通三道两路，使三气同步，方自拟，具体方药如下

       燀桃仁 9g         红花 9g           当归 9g          熟地黄 9

       川芎 9g           赤芍 9g           甘草片 6g         杜仲 9g

       山萸肉 6g         茯苓 9g           

          　中药3付，每天一剂,水煎400ml，分2次，早晚饭后温服。

    方解：君药燀桃仁、红花活血化瘀；臣以川芎行气活血，赤芍、当归养血和营；佐以熟地黄、杜仲、山萸肉、茯苓补益肝肾；使以甘草调和诸药。

体会（不少于50字）

治疗10日后患者症状明显改善。

签名： 吴健     2024   年 4  月18   日

患者姓名

钟**

性别

女

年龄

76

职业

退休

发病节气

小满

婚否

已婚

就诊日期

2024.5.26

主    诉

腰臀部疼痛，活动受限13天。

现 病 史

患者自诉2024年05月14日因不慎摔倒致腰臀部疼痛，呈持续性刺痛，伴活动受限，自主翻身困难，能回忆现场，休息未见好转，当时无昏迷，无四肢抽搐，无头晕目眩等不适。遂即至广西壮族自治区民族医院就诊，具体诊治不详，病情稍好转后出院。现为求系统诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟“腰椎间盘突出”收治入院，症见：腰臀部疼痛，呈持续性刺痛，活动受限，自主翻身困难，行走、端坐、侧卧翻身时疼痛加重，时有右下肢疼痛、左膝疼痛。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠欠佳，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

望闻问切诊及专科检查

望神：神志清楚，精神尚可，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养良好，体型适中。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，声音正常，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌脉象：舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。

专科检查：腰椎生理曲度变直，活动受限，腰部肌肉紧张，可触及L4椎体阶梯样改变，L3/4、L4/5棘突间及双侧棘旁肌肉轻压痛、叩击痛，左侧梨状肌、臀中肌压痛。双侧膝关节无肿大畸形，无潮红，局部肤温不高，无活动受限，左侧内外膝眼、内侧支持带压痛。关节骨擦感左侧（-）右侧（-），骨响音左侧（+）右侧（-），半月板挤压试验左侧（-）右侧（-），旋转挤压试验左侧（-）右侧（-），浮髌试验左侧（-）右侧（-），挺髌试验左侧（-）右侧（-）；直腿抬高试验左侧80°（-）右侧80°（-），加强试验左侧（-）右侧（-），“4”字征左侧（-）右侧（-），跟臀试验左侧（-）右侧（-）。四肢肌力V级，四肢肌张力未见明显异常，四肢痛温触觉未见减退。生理反射存在，霍夫曼征左侧（-）右侧（-）、戈登征左侧（-）右侧（-）、奥本汉姆征左侧（-）右侧（-）、巴宾斯基征左侧（-）右侧（-）。

辩证分析

 望神：神志清楚，精神尚可，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养良好，体型适中。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，声音正常，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌脉象：舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。四诊合参，本病属于中医学“腰痛”范畴，缘于外伤，加之患者年老体弱，筋骨损伤，气血运行不畅，筋脉痹阻，经脉不通而致腰臀部疼痛，证属气滞血瘀之征象。

中医（壮医）诊断：   腰痛                  证型：  气滞血瘀                      

治法：    活血化瘀                     选方：                        

处方：

• 予中壮医外治治疗以疏通三道两路，予烫熨治疗腰部、双臀部、右大腿、右小腿以活血通络止痛，每日2次，15日为1疗程等。小针刀松解筋结止痛、缓解疼痛。
• 配合口服中壮药以活血化瘀、行气止痛，方自拟，具体方药如下

  　　　  茯苓 9g 　　盐杜仲(棵杜仲) 6g 　　　燀桃仁 6g 　　红花 6g

　　　　　当归 9g　　 熟地黄 12g　　　　　　　川芎 6g 　　　赤芍 6g

　　　　　甘草片 3g 　山萸肉 6g

 中壮药3剂，每天一剂，水煎400ml，分2次，早晚饭后温服。

　  方解：君药燀桃仁活血化瘀；臣以红花川芎、赤芍、当归养血和营；佐以熟地黄、山萸肉、盐杜仲以滋补肝肾、茯苓以祛湿健脾；使以甘草调和诸药。

体会（不少于50字）

治疗5天后症状缓解出院。

签名：吴健     2024  年  5 月 31  日

患者姓名

朱**

性别

男

年龄

72

职业

退休

发病节气

夏至

婚否

已婚

就诊日期

2024.6.25

主    诉

右手腕疼痛活动受限3年余，加重2天

现 病 史

患者自诉3年多前无明显诱因下出现右手腕、右手第4指疼痛，关节活动受限，呈持续性胀痛，痛不可触，24小时疼痛达高峰，遇热时加重，与天气变化无关，休息后关节肿痛未见好转，曾间断在南宁市中医院治疗，查血尿酸高，最高尿酸值610umol/L，诊断为“1、痛风性关节炎；2、重度骨质疏松；3、强直性脊柱炎；4、特发性震颤；5、低钙血症”，予止痛、降尿酸等对症处理，经治疗后症状可缓解出院。2天前无明显诱因下出现上症较前加重，右腕、右手第3、4指肿痛，呈持续性胀痛，痛不可触，关节屈伸不利，自行在家休息不能缓解，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适症状，现为进一步治疗，门诊拟“痛风性关节炎”收入院。症见：右腕、右手第3、4指肿痛，关节活动受限，呈持续性胀痛。患者目前精神欠佳，体力正常，食欲正常，睡眠一般，体重无明显变化，便秘，需要使用开塞露辅助通便，排尿正常。

望闻问切诊及专科检查

望神：神志清楚，精神可，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养中等，体型适中。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语声正常，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌深红，苔黄腻，脉弦数。

右手腕、右手环指、中指局部红肿，肤温高，压痛明显，局部皮肤无破溃，未触及肿物。关节活动受限。肢体末端血运尚可。颈椎、腰椎侧弯畸形，颈部、腰部肌肉紧张，C3/4、C4/5、L3/4、L4/5、L5/S1棘间及双侧棘旁肌肉压痛，颈椎、腰椎活动明显受限。双侧臀中肌局部有压痛，无放射痛。直腿抬高试验左侧50度，右侧50度；加强试验左侧阴性，右侧阴性；双侧“4”字征（+），双侧跟臀试验（+）；双小腿前外侧皮肤感觉迟钝，余四肢皮肤感觉未见异常。

辩证分析

神志清楚，精神可，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养中等，体型适中。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语声正常，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌深红，苔黄腻，脉弦数。四诊合参，本病属于中医学"痛风"范畴，缘于平素起居、饮食无节，肾气不足，不慎外感湿邪毒，湿热内蕴，经络阻滞，筋脉失养，故发此病。邪居筋骨，故关节肿胀，疼痛，舌深红，苔黄腻，脉弦数，证属湿热蕴结，病位在关节，病性属实。  

中医（壮医）诊断：   痛风                  证型：  湿热蕴结                      

治法：   清热利湿                              选方：                        

处方：

1、治疗法以舒筋活络，消肿止痛，疏通龙路、火路为主，穴位贴敷治疗右腕、右前臂阿是穴，共8穴，每天1次，10天为一个疗程。

穴位贴敷方如下：

      海桐皮 12g        土太（土萆薢） 5g    徐长卿 5g             虎杖 6g           

      制川乌 4g         连钱草(透骨消） 5g   三七 6g               肿节风 12g        

      芒硝 6g           大黄 5g              黄芪 5g               黄柏 5g           

      冰片 3g           

  中药3付，每天一剂, 打粉外用，外贴患处。

    方解：海桐皮、土太（土萆薢）、徐长卿、虎杖以舒筋活络，行气止痛；制川乌、连钱草(透骨消、三七（60头打粒）、肿节风，以利湿去浊，祛风通痹；芒硝、大黄、黄芪、黄柏、冰片、散瘀止痛、祛风除湿。/2、中药内服清热利湿、活血消肿、疏通三道两路、使三气同步。

       茯苓 15g      土太(土萆薢) 10g      广金钱草 15g      甘草片6

       薏苡仁 15g    牛膝 9g          盐车前子 10g 包煎      黄柏 9g

       苍术 12g      石菖蒲 10g

       中药3付,每天一剂,水煎400ml，分2次，早晚饭后温服。（患者暂不同意口服中药）

     方解：黄柏清下焦之热，苍术燥湿，牛膝补肝肾，薏苡仁利湿，四味合用为君药，共起清热利湿、强筋通络之功。土太(土萆薢)、广金钱草、盐车前子共为臣药，利水渗湿；佐以茯苓、石菖蒲健脾化湿；使以甘草调和诸药。

体会（不少于50字）

经辨证论治，4天后患者症状控制，好转出院。

签名： 吴健     2024 年 7  月3   日

患者姓名

谌**

性别

女

年龄

90

职业

退休

发病节气

夏至

婚否

已婚

就诊日期

2024.7.4

主    诉

腰臀部疼痛1月余，加重3天

现 病 史

患者自诉1月前无明显诱因下出现腰臀部疼痛，呈持续性刺痛为主，久行后或夜间症状加重，休息时可减轻，无肢体麻木，无间歇性跛行，无大小便失禁等。未引起重视，未予特殊处理。3天前无明显诱因下上症再发加重，自行休息时未见症状缓解。现为系统诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟“腰椎间盘突出”收治入院，症见：腰臀部胀痛，颈肩部胀痛，久行后或夜间症状加重，行走不利，扶拐跛行，四肢关节痛。患者目前精神尚可，体力未见明显变化，食欲正常，睡眠欠佳，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

望闻问切诊及专科检查

望神：神志清楚，精神尚可，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养中等，体型匀称。望态：体位正常，姿势自然，扶拐跛行。声音：语言清晰，声音正常，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：呼吸均匀，无异常气味闻及。舌脉象：舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。

 专科检查：颈椎生理曲度存在，无活动受限，双侧胸锁乳突肌、斜方肌、冈上肌软，C2-C5椎旁轻度压痛，各棘突间无压痛，位置性眩晕试验（-），纵轴叩击试验（-），椎间孔挤压试验左侧（-）右侧（-），臂丛神经牵拉试验左侧（-）右侧（-）。腰椎生理曲度变直，活动轻度受限，腰部肌群紧张，L3-S1棘突间及双侧棘旁软组织压痛、叩击痛，直腿抬高试验左侧80°（-）右侧80°（-），加强试验左侧（-）右侧（-）；“4”字征左侧（-）右侧（-），跟臀试验左侧（-）右侧（-），足拇趾背伸试验左侧（-）右侧（-）。双侧膝关节稍肿大，无潮红，局部肤温偏高，无活动受限。双膝关节局部压痛。关节骨擦感左侧（-）右侧（-），骨响音左侧（+）右侧（+），半月板挤压试验左侧（-）右侧（-），旋转挤压试验左侧（-）右侧（-），浮髌试验左侧（-）右侧（-），挺髌试验左侧（-）右侧（-）；双侧膝反射（++），双下肢肌力5级，肌张力未见明显异常。四肢肌力V级，肌张力未见明显异常，温痛触觉未见明显异常。神经生理征存在，巴宾斯基征左侧（-）右侧（-），戈登征左侧（-）右侧（-），奥本汉姆征左侧（-）右侧（-）。双下肢远端循环良好。

辩证分析 患者腰臀部胀痛，久行后或夜间症状加重。望神：神志清楚，精神尚可，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养中等，体型匀称。望态：体位正常，姿势自然，扶拐跛行。声音：语言清晰，声音正常，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：呼吸均匀，无异常气味闻及。舌脉象：舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。四诊合参，本病属于中医学“腰痛病”范畴，缘于年老体弱，筋脉痹阻，腰府失养。或瘀血阻滞经脉，致气血运行不畅，经脉不通而致腰痛。病位在腰，病性属实。舌淡暗，苔薄白，脉弦涩，为气滞血瘀之征象。

中医（壮医）诊断：      腰痛               证型：   气滞血瘀 夹湿                    

治法：      活血化瘀，温经通络除湿             选方：                        

处方：

予壮医外治疗法以疏通龙路、火路为主，予烫熨治疗颈，双肩，腰，双臀以活血通络止痛，每日2次，15日为1疗程。中频脉冲电治疗颈，双肩，腰，双臀以舒筋通络，每日1次，15日为1疗程。必要时择期行小针刀治疗以松解局部软组织，缓解疼痛。（2）配合中壮药内服以活血化瘀、行气止痛，方药自拟如下：

    牡丹皮 9g           三七粉 3g 冲服    燀桃仁 5g     苍术 9g

    黄柏 9g             牛膝 9g           茯苓 6g       土太(土萆薢) 10g

    盐车前子 10g 包煎   薏苡仁 12g        广金钱草 15g  甘草片 6g  

    中药3付，每天一剂，水煎300ml，分2次，分早晚饭后温服。

    方解：君药桃仁活血化瘀；臣以三七、牡丹皮、牛膝化瘀通络，行气止痛；佐以薏苡仁、茯苓、苍术、黄柏、土太、车前子、金钱草健脾祛湿，清热利尿；使以甘草调和诸药。

体会（不少于50字）

通过内外兼治，患者症状改善明显，症状消除出院。

签名：吴健           2024    年 7  月 15  日